La terapia del linfedema, per raggiungere risultati apprezzabili e duraturi, presuppone la collaborazione di differenti competenze specialistiche e l’integrazione di più approcci terapeutici. Da un accurato studio del singolo caso conseguono le opportune scelte terapeutiche.

La terapia fisica del linfedema: la fisioterapia decongestionante combinata

La fisioterapia decongestionante combinata – FDC - definita anche fisioterapia complessa decongestionante o terapia fisica integrata – è una metodica ampiamente validata per il trattamento del linfedema nei vari stadi di sviluppo.

Gli effetti decongestionanti sono rapidamente apprezzabili quando viene applicata a linfedemi nei primissimi stadi di esordio; negli stadi successivi la riduzione del volume dell’edema può essere notevole, richiedendo tuttavia periodi più lunghi di trattamento.

La FDC, nell’ambito delle opzioni terapeutiche disponibili, comporta un rischio minimo di complicazioni.

Va precisato che la FDC non rimuove la causa del linfedema: l’ostacolo (qualunque esso sia) al deflusso della linfa all’interno dei vasi linfatici non è generalmente eliminabile. Piuttosto, l’azione terapeutica decongestionante, favorendo la mobilizzazione della linfa e il controllo delle modificazioni degenerative del tessuto connettivo, va a sostituire, supplire o compensare il deficit di funzionamento (cronico) del sistema linfatico.

La FDC è un protocollo medico-riabilitativo: come tale, per essere impostata e attuata, richiede il coinvolgimento di operatori con specifiche competenze nella riabilitazione flebo-linfologica. La prescrizione del programma decongestionante individualizzato è di competenza medica specialistica (angiologo, fisiatra, oncologo). Le azioni terapeutiche riabilitative sono poste in essere dal fisioterapista (drenaggio linfatico manuale, bendaggio), dal tecnico ortopedico (confezionamento di calze o bracciali su misura), ed eventualmente dall’infermiere nel caso in cui sia necessario curare lesioni cutanee.

La FDC consiste in un mix di azioni terapeutiche:

1. La cura e l’igiene della pelle

2. Il drenaggio linfatico manuale

3. Terapia compressiva manuale

4. La ginnastica decongestionante

L’esperienza clinica ha dimostrato che nessuna di queste misure terapeutiche, se utilizzata senza le altre, è in grado di ottenere risultati ottimali e stabili nel tempo. Queste tecniche vanno quindi sempre associate nel trattamento della stasi linfatica, in quanto l’abbinamento realizza una sinergia e un rinforzo degli effetti prodotti da ogni singola tecnica in termini di riduzione del volume e della consistenza dell’edema e/o della sua stabilizzazione.

1. La cura e l’igiene della pelle

Nel linfedema la cute è sottoposta a un notevole stress: da una parte lo “stiramento” la fa diventare sottile, dall’altra il ridotto ricambio tissutale determina il rischio di infezioni batteriche e fungine, che aumenta in presenza di lesioni. Quindi, nutrire ed idratare la pelle con prodotti (vedi sezione “Le buone pratiche”) adatti a preservarne l’elasticità è una precauzione necessaria. Eventuali lesioni cutanee vanno opportunamente trattate. La presenza di infiammazioni batteriche della cute come erisipela, linfangite, cellulite batterica o di problemi dermatologici come micosi o dermatite rappresenta una controindicazione al trattamento fisioterapico decongestionante e deve prima essere risolta.

2. Il drenaggio linfatico manuale

Il DLM (o linfodrenaggio manuale) è una tecnica fisiokinesiterapica altamente specializzata nel sostenere o ripristinare il movimento della linfa entro le vie linfatiche fino ai punti di scarico nel torrente venoso.

Questa particolare tecnica drenante è stata ideata e perfezionata a partire dallo studio dell’anatomia e fisiologia linfatica: per questo il DML consiste in manualità, sequenze e ritmo molto diversi rispetto ad altre tecniche di massaggio, come ad esempio, il massaggio connettivale o muscolare.

Il tocco, in particolare, è delicato e tangenziale rispetto alla cute: in effetti, dato che la rete linfatica si estende per l’80% negli strati superficiali del derma, non è necessario alcuna applicazione di forza per raggiungerla; per contro una eccessiva pressione su vasi linfatici congestionati potrebbe farli collassare. Il ritmo dei movimenti sulla cute è lento e ripetitivo, in quanto simula la ritmicità di contrazione del vaso linfatico. La mobilizzazione della cute, attraverso manovre di pressione e rilascio, agisce sul tessuto sottostante, favorendo l’ingresso della linfa nei capillari linfatici e il successivo avanzamento verso la stazione linfonodale di riferimento.

Il DLM può essere impiegato in tutte le forme di edema, a qualsiasi stadio di sviluppo. La diminuzione del volume dell’edema è spesso apprezzabile (e dimostrabile strumentalmente) dopo pochi minuti di trattamento. Poiché dopo lo svuotamento i tessuti sono “molli” è necessario un supporto compressivo, tutore o bendaggio, per impedire una rapida riformazione di edema.

Per approfondimenti: vedi sezione “Drenaggio linfatico manuale”

3. La terapia compressiva manuale

La terapia compressiva è una pratica antichissima e i suoi effetti sono noti fin dai primordi della scienza medica. L’applicazione di una compressione esterna sulle parti edematose continua ad essere una pratica fondamentale nel trattamento degli edemi di varia origine pur essendo sostanzialmente cambiata, nel corso del tempo, la tecnologia dei materiali impiegati. L’introduzione delle fibre elastiche ha permesso la diversificazione della capacità estensiva dei tessuti utilizzati e l’assegnazione di una qualità standardizzabile di compressione.

La terapia compressiva manuale consiste nell’applicazione alla zona interessata di:

  • Bendaggio multistrato.
  • E’ confezionato con più materiali sovrapposti (maglia tubolare protettiva, imbottitura, benda a corta estensibilità): essi vengono posizionati o avvolti sulla zona trattata in modo da ottenere l’effetto pressorio ottimale, che risulta dalla somma delle pressioni esercitato da ogni strato e dalla tecnica di bendaggio. Il bendaggio multistrato viene applicato all’arto edematoso nella terapia degli edemi non spontaneamente reversibili (dal II stadio in poi), in particolare nella fase intensiva, per consolidare i miglioramenti conseguiti con il DLM i quali senza una adeguata e immediata compressione esterna sono inevitabilmente di breve durata (anche poche ore).

  • Tutori compressivi medicali.
  • Si tratta di indumenti elastici pronti all’uso o confezionati su misura: bracciali, guanti per l’edema degli arti superiori; calze a gambaletto, a coscia, collant o monocollant per l’edema degli arti inferiori, maschera per gli edemi del viso, maglia per l’edema del tronco. Per quanto riguarda gli arti, un tutore elastico, per essere terapeutico (o medicale, ed essere considerato come tale fiscalmente) deve presentare l’indicazione della pressione esercitata in mm Hg per classi di compressione e non in “denari” (den.). Inoltre, oltre al marchio CE, il tutore deve essere contrassegnato da un marchio di qualità a garanzia del fatto che il prodotto risponde a criteri di fabbricazione (primo fra tutti la compressione decrescente lungo l'arto, entro certi parametri, stabilita a seconda della classe compressiva) e di qualità dei materiali definiti da normative specifiche, attualmente RAL-GZ 387 tedesca, NFG 30-102B IFTH francese e BS7505 inglese. In Italia, al momento, non esiste una simile legislazione nè il rispettivo marchio di qualità.

    La forza compressiva esercitata dal bendaggio o dall’indumento elastico viene trasmessa al tessuto, ai vasi venosi e linfatici della parte al quale è applicato; per effetto di questa forza esterna la pressione tissutale (interstiziale) aumenta, esercitando:

    • una resistenza che, a livello micro circolatorio, si oppone allo stravaso liquido-proteico nei tessuti: un minore “allagamento” dello spazio interstiziale presuppone un minore carico di riassorbimento da parte dei capillari linfatici
    • una spinta verso una “via di fuga” che muove la linfa stagnante dentro ai vasi linfatici
    • un rinforzo dell’effetto di “spremitura” esercitato della pompa muscolare, in quanto il muscolo, espandendosi (durante la contrazione) preme contro uno strato tissutale più resistente

    Secondo alcune ricerche la compressione induce una maggiore eliminazione della componente liquida rispetto a quella proteica: ciò provoca il richiamo di liquidi nei tessuti e la rapida riaccumulazione di edema se la compressione viene interrotta.

    I tutori vengono prescritti per prevenire la formazione del linfedema nelle situazioni a rischio (vedi sezione Situazioni a rischio) o per mantenere stabile il risultato raggiunto dopo un drenaggio linfatico manuale nel linfedema al primo stadio di sviluppo. In ogni altro caso caso l’indumento compressivo è uno strumento irrinunciabile per contrastare la progressione della malattia nella fase di mantenimento.

Per approfondimenti vedi sezione “Ricerche, studi, consensus, bibliografia”

4. La ginnastica decongestionante

Il movimento è una importante componente della FDC in quanto la pompa muscolare stimola la motricità dei vasi linfatici. Camminare, pedalare, fare esercizi aerobici indossando il tutore compressivo è assolutamente indicato: le mobilizzazioni attive sotto il bendaggio o l’indumento compressivo favoriscono la propulsione della linfa.

(vedi sezione “smuovere la linfa” esercizi attivi)

Le fasi della FDC

Le tecniche decongestionanti appena descritte vengono associate con prevalenza e frequenza diversa a seconda degli obiettivi del trattamento (riduzione dell’edema, ottimizzazione e mantenimento dei risultati). In genere FCT prevede due fasi:

  • una prima fase intensiva in cui l’edema viene trattato per ottenere il massimo riassorbimento possibile della componente fluida e la riduzione della componente fibrotica. In questa fase le sedute di FDC sono ravvicinate (eventualmente quotidiane) per un periodo di tempo variabile a seconda del caso e consistono nel drenaggio linfatico manuale seguito da compressione delle parti interessate tramite bendaggio multistrato o indumento compressivo nei casi di linfedema ai primissimi stadi
  • una seconda fase di ottimizzazione e mantenimento, in cui l’edema viene controllato per consolidare i miglioramenti ottenuti. In questa fase assumono un ruolo preponderante gli indumenti compressivi, la ginnastica, l’attenzione alla cute. Al fine di contrastare l’inesorabile tendenza all’accumulo di fluidi e macromolecole negli spazi interstiziali e il conseguente innesco di processi infiammatori e di alterazione fibrosclerotiche dei tessuti, è opportuno/necessario continuare trattare regolarmente le parti interessate con sedute di linfodrenaggio manuale (a cadenza settimanale/quindicinale o a cicli) seguite eventualmente da bendaggio multistrato. La fase di mantenimento dura tutta la vita.

La persona interessata ha un ruolo centrale nel raggiungimento dei risultati sperati: la conoscenza delle caratteristiche del linfedema, il rispetto delle indicazioni terapeutiche, l’impegno e l’attenzione quotidiana sono vincenti nel controllo della tendenza peggiorativa del linfedema

La FDC è validamente applicata anche nella cura del flebolinfedema, nell’insufficienza venosa cronica e nel lipoedema.

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